Makalah
Dokumentasi Keperawatan
Oleh
:
Achmad Teguh
Nila
Anggraini
Kampus Terpadu Sakinah jl. Surabaya
– Malang km.42 kepulungan
Tahun pelajaran 2013/2014
Kata Pengantar
Syukur
Alhamdulillah saya ucapkan kehadirat Allah SWT karena atas limpahan rahmat dan
karunia-Nya lah sehingga saya dapat menyelesaikan makalah ini, yang berjudul : Dokumentasi
Keparawatan. Sholawat serta salam tetap tercurahkan kepada junjungan
kita nabi besar Muhammad Saw.
Dengan terselesaikannya
makalah ini, penulis ingin menyampaikan terima kasih semua pihak yang telah
membantu dalam penyusunan makalah ini. Semoga Allah SWT membalas amal baiknya.
Amin.
Penulis
harap, dengan membaca makalah ini dapat memberi manfaat bagi kita semua, dalam
hal ini dapat menambah wawasan kita khususnya bagi penulis. Memang makalah ini
masih jauh dari sempurna, maka penulis mengharapkan kritik dan saran dari
pembaca demi perbaikan menuju arah yang lebih baik.
Gempol, Oktober 2013
Penyusun
DAFTAR ISI
COVER…………………………………………………………………. 1
KATA
PENGANTAR…………………………………………………. 2
DAFTAR
ISI…………………………………………………………… 3
BAB I
PENDAHULUAN…………………………………………….. 4
1.1 Latar belakang……………………………………………… 4
1.2 Identifikasi masalah………………………………………... 4
1.3 Tujuan Penyusunan Makalah……………………………… 4
1.4 Kegunaan
Makalah…………………………………………. 4
1.5 Metode
penulisan…………………………………………… 4
BAB II
PEMBAHASAN………………………………………………. 5
2.1. Implikasi legal pada dokumentasi keperawatan…………… 6
2.2.Implikasi etik pada dokumentasi proses keperawatan……… 14
2.3. Strategi dokumentasi keperawatan dan manajeman………. 16
BAB III
PENUTUP…………………………………………………… 31
3.1 kesimpulan………………………………………………… 31
3.2 saran………………………………………………………… 31
DAFTAR
PUSTAKA………………………………………………….. 32
BAB
I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Etik merupakan prinsip
yang menyangkut benar dan salah, baik dan buruk dalam hubungan dengan orang
lain. Etik juga merupakan studi tentang perilaku, karakter dan motif yang baik
serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang. Dimensi etik tidak hanya mencakup hubung
antar personal tetapi juga dalam pendokumentasian juda harus diperhatikan.
1.2. Identifikasi
Masalah
1) Apa
saja tujuan dokumentasi keperawatan
2) Bagaimana
manfaat dan pentingnya dokumenatsi keperawatan
3) Bagaiman
astandar dokumentasi keperawatan
4) Apa
saja yang hal-hal yang harus didokumentasikans
5) Bagaimana
implikasi etik dalam dokumentasi keperawatan
1.3. Tujuan
Penyusunan Makalah
Adapun maksud dari
penyusunan makalah ini untuk memperoleh informasi tentang implikasi etik dalam
pendokumentasian keperawatan..
1.4. Kegunaan
Makalah
Adapun kegunaan
penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:
1) Diharapkan
dapat berguna bagi penulis sendiri dan bermanfaat serta menjadi pedoman bagi
penulis lain yang berminat menyusun makalah dengan tema yang sama.
2) Sebagai
sumbangan pemikiran atau bahan masukan khususnya bagi mata kuliah terkait.
1.5. Metode
Penulisan
Menggunakan metode
pustaka
BAB
II
PEMBAHASAN
2.0.Definisi
Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan keabsahannya
atau dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan, 1983). Potter
& Perry, 1997, Mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang
tertulis atau tercetak tentang suatu pelaksanaan peristiwa tertentu atau suatu
keadaan tertentu dan dapat dijadikan bukti hukum. Sedangkan pendokumentasian
adalah suatu rangkaian proses “action” dari mencatat atau merekam peristiwa
dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang dianggap
berharga dan penting. Definisi dari dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti
dari kegiatan pencatatan atau pelaporan dari semua aktifitas yang berkaitan
dengan pemberian atau pelaksanaan proses perawatan ataupun asuhan keperawatan
kepada klien yang berguna bagi kepentingan klien, perawat dan mitra kerja.
Dokumentasi keperawatan dapat juga diartikan sebagai suatu informasi lengkap
yang meliputi status kesehatan klien, kebutuhan klien, kegiatan asuhan
keperawatan serta respons klien terhadap asuhan keperawatan yang diterimanya. Proses
pendokumentasian seyogyanya harus dibuat segera setelah selesai memberikan
proses keperawatan kepada klien, proses pembuatannya merupakan suatu rangkaian
kegiatan yang saling berkaitan serta membentuk sirkulus yang tidak terputus.
Proses tersebut dimulai dari upaya mendapatkan data melalui wawancara baik
langsung atau tidak langsung, atau dapat melalui kwesioner, proses diteruskan
dengan mencatat dan memilah data untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu,
selanjutnya menginput data sesuai dengan jenisnya, diteruskan dengan
menganalisa data yang diperlukan dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh
kolega lain, menarik kesimpulan dari data tersebut dan menentukan rencana yang
akan dilakukan, melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya melakukan
evaluasi serta membuat umpan balik untuk menyempurnakan hasil.
A.Pelayanan keperawatan
Pelayanan kesehatan
merupakan suatu tatanan yang terdiri dari banyak komponen dimana masing-masing
komponen tersebut saling berhubungan, saling mempengaruhi dan dilakukan untuk
mencapai suatu tujuan. Upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan
gabungan berbagai upaya pelayanan seperti pelayanan medik, pelayanan
keperawatan, pelayanan laboratorium, pelayanan radiologi, pelayanan
rehabilitasi medik dsb, semua upaya pelayanan tersebut saling berhubungan dan
berinteraksi dengan tujuan yang sama yaitu menyembuhkan penyakit atau kelainan,
meringankan penderitaan ataupun meningkatkan derajat kesehatan klien. Pelayanan
keperawatan sendiri mempunyai porsi yang cukup besar dan amat penting dalam
tatanan pelayanan kesehatan yang ada di rumah sakit, sebab hampir tidak pernah
ada pelayanan medik ataupun pelayanan kesehatan lain yang dilakukan tanpa
dukungan pelayanan keperawatan dan begitu pula sebaliknya. Keperawatan sebagai
bagian integral dari pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan suatu bentuk
pelayanan kesehatan yang didasarkan pada penerapan ilmu keperawatan yang
dilaksanakan secara profesional dengan pendekatan pada aspek biopsikososial
& spiritual serta berpayung pada kaidah hukum dan etika keperawatan. Pada
perkembangannya ilmu keperawatan selalu berubah mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi oleh karenanya pelayanan keperawatan diharapkan mampu
memberikan pelayanan yang lebih baik, bermutu, aman, ramah dan tentu saja lebih
profesional serta sesuai dengan tuntutan kebutuhan dan keinginan masyarakat.
Konsep Kolaborasi yang berkembang akhir-akhir ini merupakan pilihan terbaik
dalam merespons kebutuhan dan keinginan masyarakat dalam mencari pelayanan
kesehatan yang baik, bermutu, aman dan ramah serta profesional. Kolaborasi
disini diartikan sebagai kontribusi berimbang dari para praktisi kesehatan yang
terikat dalam semangat kolegalitas yang bersama-sama melakukan upaya asuhan
kesehatan profesional dengan tujuan kesembuhan atau meringankan penderitan
klien. Sedangkan kolegalitas menekankan pada rasa saling menghargai inter dan
antar profesi yang terikat dalam satu kemitraan kerja untuk bersama mengatasi
masalah kesehatan klien. Sikap saling menghargai dan menghormati disertai rasa
kolegalitas diantara para praktisi akan menghindari para praktisi dari kebiasan
saling menyalahkan, saling merendahkan dan saling melempar tangung jawab yang
dapat menimbulkan permasalahan dalam kualitas pelayanan dan dapat merupakan
pintu masuk dari datangnya berbagai keluhan klien yang dapat berakibat
timbulnya gugatan hukum.
2.1. askep legal dokumentasi keperawatan
Dalam Undang-Undang RI
No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum bahwa penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan. Bertolak
dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa pelayanan keperawatan
memegang peranan penting didalam penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.
Dalam pelaksanaan tugas profesi keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan
klien sebagai dasar dari penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang akan
diberikan, oleh karenanya sangat diperlukan suatu proses pendokumentasian yang
berisikan data dasar keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment keperawatan,
analisa keperawatan, perencanaan tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini
bahwa keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilan
mekanisme pendokumentasian.
Disamping itu berkesesuaian juga dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
nomor 32 tahun 1996, tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11: yang menyatakan
bahwa tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan
di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan. Makna yang dapat diambil dan dipahami dari Peraturan
Pemerintah diatas adalah bahwa dalam melakukan tugas dan kewenangannya seorang
perawat harus dapat membuat keputusan model asuhan keperawatan yang akan
dilakukan, proses tersebut dilakukan berdasarkan ilmu pengetahuan keperawatan
yang dimiliki oleh perawat, kemampuan tata kelola masalah yang dimiliki oleh
perawat dan kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan. Rangkaian proses
tatalaksana masalah keperawatan tersebut digambarkan dalam suatu lingkaran
tidak terputus memproses data yang terdiri dari mengumpulkan data
(data collecting) umpan balik
(feedback), tentunya untukàluaran
(output) (process) dapat menunjang
terlaksananya seluruh kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan dan
pendokumentasian yang baik.
Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa rekam medik
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas
catatan baik catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik (perawat) dan atau
catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya pelayanan
kesehatan dimaksud. Selain itu rekam medik juga berisikan dokumen yang dapat
terdiri dari lembaran expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan EKG dll. Berdasarkan hal diatas serta melihat pada
tanggung jawab atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnya
dihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan memang benar diakui eksistensinya
dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara dengan dokumen medik
lain. Dengan demikian dapat dipahami bahwa Undang-undang, Peraturan Pemerintah
dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan untuk
mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam kesehatan juga untuk profesi keperawatan.
I.substansi dasar dokumentasi keperawatan
Dokumen keperawatan selain merupakan salah
satu alat bukti hukum juga dapat berfungsi sebagai sarana yang dapat melindungi
diri, mitra kerja dan bahkan rumah sakit tempat bekerja dari permasalahan
hukum. Perlu dipahami proses pembuatan suatu dokumen keperawatan tidak sebatas
hanya mengisi data pada format yang telah disiapkan, akan tetapi juga harus
mampu menterjemahkan dan mendokumentasikan semua aktifitas fungsional
keperawatan yang dilakukan, Seperti diketahui tujuan dari dokumentasi
keperawatan adalah:
1. Kepentingan komunikasi, yaitu : (1). Sebagai sarana koordinasi asuhan
keperawatan, (2). Untuk mencegah informasi berulang, (3). Sarana untuk
meminimalkan kesalahan & meningkatkan penerapan asuhan keperawatan, (4)
Mengatur penggunaan waktu agar lebih efesien.
2. Memudahkan mekanisme pertanggungjawaban & tanggung gugat, karena : (1).
Dapat dipertanggungjawabkan baik kualitas asuhan keperawatan dan kebenaran
pelaksanaan, (2). Sebagai sarana perlindungan hukum bagi perawat bila sampai terjadi
gugatan di pengadilan.
Salah satu cara untuk membuat dokumentasi keperawatan yang baik adalah selalu
berfokus pada : (1). Selalu melakukan proses pencatatan yang aktual, faktual
dan realistik, (2). Hasil pencatatan yang dibuat harus jelas, sistematik dan
terarah, hal tersebut menjadi penting karena akurasi dan kelengkapan data
dokumen keperawatan selain dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan (Gapko
Dawn,1999), juga dapat menghindari kesalahan pembacaan, kesalahan dalam
penilaian dan penentuan dan kesalahan dalam penatalaksanaan yang dapat
membahayakan jiwa klien. Dalam membuat dokumentasi keperawatan perlu
diperhatikan substansi dasar yang harus ada, hal ini dimaksudkan agar dokumen
tersebut berguna dan memiliki arti untuk berbagai kepentingan baik bagi
keperawatan sendiri, untuk kepentingan penelitian mampu kepentingan hukum. Dokumentasi
keperawatan dapat menjadi alat bukti hukum yang sangat penting, kebiasaan
membuat dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan kualitas mutu
keperawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim
keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan. Beberapa aturan pencatatan
yang perlu diikuti agar dokumentasi keperawatan yang dibuat sesuai dengan
standar hokum diantaranya:
- Dokumentasi
keperawatan yang dibuat memenuhi dan memahami dasar hukum terhadap
kemungkinan
tuntutan malpraktek keperawatan.
- Catatan
keperawatan memberikan informasi kondisi pasien secara tepat meliputi
proses keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala dan mencerminkan kewaspadaan
terhadap perburukan keadaan klien.
- Memiliki
catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi perawatan
yang telah
dilakukan.
- Memperhatikan
fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses keperawatan.
Data tersebut mencakup anamnesis kesehatan, pengkajian data, diagnosis
keperawatan, menentukan tujuan dan kriteria hasil, membuat rencana
tindakan keparawatan, melaksanakan tindakan keperawatan, mengevaluasi
hasil tindakan keperawatan, membubuhkan tanda tangan dan nama terang
perawat yang melaksanakan, membuat catatan keperawatan, membuat resume
keperawatan serta catatan pulang atau meninggal dunia.
- Selalu memperhatikan situasi perawatan
pasien dan mencatat secara rinci masalah kesehatan pasien terutama pada
pasien yang memiliki masalah yang kompleks atau penyakit yang serius. Dalam melakukan
tugasnya perawat menempati posisi terdepan dari Sistem Pelayanan Kesehatan
di Ruang Rawat Inap karena perawatlah yang secara terus menerus selama 24
jam memantau perkembangan pasien dalam sudut biopsikososiokultural &
spiritual. Dengan demikian peningkatan mutu pelayanan kesehatan serta
keberhasilan pelayanan di rumah sakit sangat bergantung pada keberhasilan
asuhan keperawatan yang dilakukan di rumah sakit tersebut. Mudah dipahami
bila proses asuhan keperawatan tidak dilaksanakan dengan baik akan
menyebabkan mutu pelayanan keperawatan menjadi kurang baik pula dan dengan
demikian mutu pelayanan kesehatan rumah sakit secara keseluruhan menjadi
tidak memuaskan klien. Agar mempunyai nilai hukum maka penulisan suatu
dokumentasi keperawatan sangat dianjurkan untuk memenuhi standar profesi,
kelengkapan dan kejelasan mutlak disyaratkan dalam penulisan dokumen
keperawatan, bila salah satu kriteria belum terpenuhi maka dokumentasi
tersebut belum bisa dianggap sempurna secara hukum, beberapa upaya yang
dapat dilakukan agar dokumentasi keperawatan yang dibuat dapat memenuhi
persyaratan diatas yaitu:
1.
Segeralah mencatat sesaat setelah
selesai melaksanakan suatu asuhan keperawatan.
2.
Mulailah mencatat dokumentasi dengan
waktu (tanggal, bulan, tahun ) pada keadaan tertentu diperlukan pula penulisan
waktu yang lebih detil (jam dan menit) serta di akhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.
3.
Catatlah fakta yang actual dan berkaitan.
4.
Catatan haruslah jelas, ditulis dengan
tinta dalam bahasa yang lugas dan dapat dibaca dengan mudah.
5.
Periksa kembali catatan dan koreksilah
kesalahan sesegera mungkin.
6.
Buatlah salinan untuk diri sendiri karena
perawat harus bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi ditulisnya.
7.
Jangan menghapus atau menutup tulisan
yang salah dengan cairan tipe ex atau apapun, akan tetapi buatlah satu garis
mendatar pada bagian tengah tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf
kemudian tulis catatan yang benar disebelahnya atau diatasnya agar terlihat
sebagai pengganti tulisan yang salah.
8.
Jangan menulis komentar yang bersifat
mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif
perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
9.
Hindari penulisan yang bersifat umum,
diplomatis dan tidak terarah, akan tetapi tulislah dengan singkat, padat dan obyektif
10. Bila
terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah catatan / tulisan :
perlu klarifikasi
11. Jangan
biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah kalimat dengan suatu tanda
baca atau titik yang jelas yang menandakan bahwa kalimat tersebut telah
berakhir.
Secara statistik terdapat beberapa situasi yang memiliki kecenderungan untuk
munculnya proses tuntutan hukum dalam pemberian asuhan keperawatan yaitu:
1.Kesalahan dalam
administrasi pengobatan / salah memberi obat
2.Kelemahan supervise diagnosis.
3.
Sebagai asisten dalam tindakan bedah lalai dalam mengevaluasi peralatan operasi
maupun bahan habis pakai yang digunakan (kasa steril)
4.Akibat
kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan
5. penghentian obat oleh perawat
6.Tidak memperhatikan teknik dan antiseptik yang semestinya
7.
Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang seharusnya
Dengan
makin meningkatnya kebutuhan dan keinginan masyarakat untuk mendapatkan
pelayanan keperawatan yang baik, aman dan bermutu, maka sudah menjadi keharusan
bagi profesi perawat untuk lebih maju, lebih berhati-hati, lebih mengerti
kemungkinan munculnya tuntutan hukum dan lebih profesional dalam menjalankan
tugasnya.
II.TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1) Mengidentifikasi
status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi.
2) Dokumentasi
untuk penelitian, keuangan, etika, hal ini menyediakan:
» Bukti
kualitas AsKep
» Bukti
legal dokumentasi, sebagai pertanggung jawaban kepada klien
» Into
terhadap perlindungan individu
» Bukti
aplikasi standar keperawatan
» Sumber
info statistic untuk riset
» Pengurangan
biaya info
» Sumber
info untk data yang harus dimasukkan
» Komunikasi
konsep resiko tindakan keperawatan
» Persepsi
hak klien
» Dokumentasi
untuk nakes prof. dan pertanggung jawaban etik dan mempertahankan kerahasian
info klien
» Sumber
data keuangan yang sesuai
» Data
perencanaan yankes masa datang
III.MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
» bukti
hokum
» jaminan
mutu (kualitas pelayanan)
» komunikasi
antar tenaga keasehatan
» keuangan
» kebutuhan
pendidikan
» penelitian
» akreditasi
IV.STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN
» Batasan
» ukuran
atau model terhadap suatu yang hampir sama, mencakup: kualitas, karakteristik,
propertioes danperforemen yang diharp dalam tindakan, pelayanan dan seluruh
komponen terlibat
» nilai
suatu standar ditentukan :konsistensi dan evaluasi
» standar
adalah suatu tingkat kinerja yang secra umum sesuatu tingkat kinerja yang
secara umum sesuatu yang dapat diterima, adekuat, memuaskan dan digunakan
sebagai tolak ukur atau titik acuan yang digunakan sebagai pembanding(marr dan
beibing,2001).
» Standar
praktik keperawatan adalah norma atau penegasan tentang mutu pekerjaan
seseorang perawat yang diangggap baik, tepat dan benar yang dapat dirumuskan
sebagai pedoman pemberian askep serta sebagai tolak ukur dalam penilaian
penampilan kerja seorang perawat (nursalam,2002)
» Standar
merupakan pernyataan yang abash, model yang disusun berdasarkan wewenang,
kebiasaan atau kesepakatan menegnai apa yang memadai dan sesuai, dapat diterima
dengan layak (nursalam,2002)
» Standar
adalah menunjukkan pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan, diukur dalam
bentuk minimal dam maksimal, penyimpangan masih dalam batas-batas yang dibenarkan
toleransi(asrul azwar,1994)
Karakteristikal standar
(fisbach,1991), karakteristik umum terhadap standar keperawatan :
» Didasarkan
pada definisi keperawatan yang ditentukan
» Diaplikasikan
terhadap semua
» Perawat
yang praktik sistem palayanan
» Petunjuk
TP
» Dapat
dipertahankan dan promosi kesehatan optimal
» Bahasanya
bermakna dan dimengerti oleh perawat
» Dapat
diperoleh siapa saja yanga mamerlukan
Jenis standar profesi
keperawatan:
» Dasar
hokum
» DPP
PPNI no. 03/DPP/SK/I/1996
» Mencakup
4 jenis standar (yankes, prektek keperawatan, pendidikan keperawatan, standar
berkelanjutan keperawatan)
V.HAL-HAL YANG HARUS DI
DOKUMENTASIKAN
a. PENGKAJIAN
» Mencatat
data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian
» Data
dikelompokan (bio, psiko, sosial, spiritual)
» Data
dikaji sejak pasien masuk sampai pulang
» Masih
dirumuskan berdasarkan antara status kesehatan normal dan fungsi pola hidup
b. DX
KEPERAWATAN
» Diagnosa
keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan
» Diagnosa
keperawatan mencerminkan PE/PES
» Merumuskan
Dx keperawatan aktual/potensial/resiko
c. PERENCANAAN
» Berdasarkan
diagnosa askep
» Disusun
menurut urutan prioritas
» Rumusan
tujuan mengandung komponen: pasien atau subyek, perubahn prilaku, kondisi
pasien atau criteria
» Rencana
tindakan mengacu pada tujuan dngan kaliamat perintah, terinci, jelas dan
melibatkan keluarga
» Rencana
tindakan menggambarkan keterlibatan pasien atau keluarga
» Rencana
tindakan menggambarkan kerja sama dengan team kesehatan lain
d. IMPLEMENTASI
» Tindakan
mengacu pada rencana perawatan
» Perawat
mengobservasi pasien terhadap tindakan keperawatan
» Revisi
tindakan berdasarakan hasil evaluasi
» Semua
tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
e. EVALUASI
KEPERAWATAN
» Evaluasi
mengacu pada tujuan
» Hasil
evaluasi dicatatan
Syarat catatan
keperawatan:
» Menulis
pada format yang baku
» Pencatatan
dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakasanakan
» Pencatatan
ditulis dengan jelas, ringkas, istilah baku dan benar
» Setiap
melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf,/nama jelas dan tanggal,
jam dilakukan tindakan
» Berkas
catatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Macam-macam catatan
keperawatan:
a.
SOR
(Source – oriented record) Catatan
Berorientasi Pada Sumber.
Model ini menempatkan catatan atau dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Begian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri,
dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit
dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula
disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
b.
POR (Problem – Oriented Record)
Berorientasi Pada Masalah.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan
lain yang terlibat dalam pemberian layanan lepada klien. Model dokumentasi ini
terdiri dari empat komponen yaitu:
» Progress
- Oriented Record (Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/Kemajuan)
Tiga jenis pencatatn
perkembangan perawata adalah catatan perawat, ”Flowsheet,” dan catatan
pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem
dokumentasi yang berorientasikan pada sumber maupun berorientasi pada masalah.
Sebagian penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen
dari pendokumentasian yang berorientasi pada masalah.
» Charting
By Exeception (CBE)
Charting by exception
adalah sistem dokumenasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau
penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau satandar. Keuntungan CBE yaitu
mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan
untuk asuhan langsungpada klien.
» Problem
Intervention Dan Evaluation (PIE)
PIE adalah suati
singkatan dari (identifikasi problem, intervention, dan evaluation). Sistem
pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses dokumentasi dengan
penekanana pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
» FOCUS
(Process oriented system)
Pencatatan focus adalah
suatu poroses-orientasi dan klien-focus. Hal ini digunakan proses keperawatan
untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan,
fomat DAR (data – action – response) dengan 3 kolum.
Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi
fokus.
Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarakan pengkajian / evaluasi keadaan klien. Response : menyediakan
keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.
2.2.IMPLIKASI ETIK
DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Etik merupakan prinsip
yang menyangkut benar dan salah, baik dan buruk dalam hubungan dengan orang
lain. Etik juga merupakan studi tentang perilaku, karakter dan motif yang baik
serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang.
Etik juga dapat
digunakan untuk mendeskripsikan suatu pola atau cara hidup, sehingga etik
merefleksikan sifat, prinsip dan standar seseorang yang mempengaruhi perilaku
profesional. Cara hidup
perawat telah dideskripsikan sebagai etik perawatan
Tipe-tipet etik:
a. Bioetik
Bioetik lebih berfokus
pada dilema yang menyangkut perawatan kesehatan modern, aplikasi teori etik dan
prinsip etik terhadap masalah-masalah pelayanan kesehatan
3. Clinical
ethics/Etik klinik
Etik klinik merupakan
bagian dari bioetik yang lebih memperhatikan pada masalah etik selama pemberian
pelayanan pada klien. Contoh clinical ethics : adanya persetujuan atau
penolakan, dan bagaimana seseorang sebaiknya merespon permintaan medis yang
kurang bermanfaat (sia-sia).
c. Nursing
ethics/Etik Perawatan
Bagian dari bioetik,
yang merupakan studi formal tentang isu etik dan dikembangkan dalam tindakan
keperawatan serta dianalisis untuk mendapatkan keputusan etik.
Teori-teori etik
3.1.Utilitarian
Kebenaran atau
kesalahan dari tindakan tergantung dari konsekwensi atau akibat tindakan
Contoh: mempertahankan kehamilan yang beresiko tinggi dapat menyebabkan hal
yang tidak menyenangkan, nyeri atau penderitaan pada semua hal yang terlibat,
tetapi pada dasarnya hal tersebut bertujuan untuk meningkatkan kesehatan ibu
dan bayinya.
b. Deontologi
Pendekatan deontologi
berarti juga aturan atau prinsip. Prinsip-prinsip tersebut antara lain
autonomy, informed consent, alokasi sumber-sumber, dan euthanasia.
Prisip-prinsip etik
dalam pendokumentasian:
a. Otonomi
(Autonomy)
Prinsip otonomi
didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir logis dan mampu membuat
keputusan sendiri. Orang dewasa dianggap kompeten dan memiliki kekuatan membuat
sendiri, memilih dan memiliki berbagai keputusan atau pilihan yang harus
dihargai oleh orang lain. Prinsip otonomi merupakan bentuk respek terhadap
seseorang, atau dipandang sebagai persetujuan tidak memaksa dan bertindak
secara rasional. Otonomi merupakan hak kemandirian dan kebebasan individu yang
menuntut pembedaan diri. Praktek profesional merefleksikan otonomi saat perawat
menghargai hak-hak klien dalam membuat keputusan tentang perawatan dirinya.
b. Berbuat
baik (Beneficience)
Beneficience berarti,
hanya melakukan sesuatu yang baik. Kebaikan, memerlukan pencegahan dari
kesalahan atau kejahatan, penghapusan kesalahan atau kejahatan dan peningkatan
kebaikan oleh diri dan orang lain. Terkadang, dalam situasi pelayanan
kesehatan, terjadi konflik antara prinsip ini dengan otonomi.
c. Keadilan
(Justice)
Prinsip keadilan
dibutuhkan untuk terpai yang sama dan adil terhadap orang lain yang menjunjung
prinsip-prinsip moral, legal dan kemanusiaan. Nilai ini direfleksikan dalam
prkatek profesional ketika perawat bekerja untuk terapi yang benar sesuai
hukum, standar praktek dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas
pelayanan kesehatan.
d. Tidak
merugikan (Nonmaleficience), tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan
psikologis pada klien.
e. Kejujuran
(Veracity)
Prinsip veracity
berarti penuh dengan kebenaran. Nilai ini diperlukan oleh pemberi pelayanan
kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien dan untuk meyakinkan
bahwa klien sangat mengerti. Prinsip veracity berhubungan dengan kemampuan
seseorang untuk mengatakan kebenaran. Informasi harus ada agar menjadi akurat,
komprensensif, dan objektif untuk memfasilitasi pemahaman dan penerimaan materi
yang ada, dan mengatakan yang sebenarnya kepada klien tentang segala sesuatu
yang berhubungan dengan keadaan dirinya selama menjalani perawatan. Walaupun demikian,
terdapat beberapa argument mengatakan adanya batasan untuk kejujuran seperti
jika kebenaran akan kesalahan prognosis klien untuk pemulihan atau adanya
hubungan paternalistik bahwa ”doctors knows best” sebab individu memiliki
otonomi, mereka memiliki hak untuk mendapatkan informasi penuh tentang
kondisinya. Kebenaran merupakan dasar dalam membangun hubungan saling percaya.
f. Menepati
janji (Fidelity)
Prinsip fidelity
dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya terhadap orang lain.
Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta menyimpan rahasia
klien. Ketaatan, kesetiaan, adalah kewajiban seseorang untuk mempertahankan
komitmen yang dibuatnya. Kesetiaan, menggambarkan kepatuhan perawat terhadap
kode etik yang menyatakan bahwa tanggung jawab dasar dari perawat adalah untuk
meningkatkan kesehatan, mencegah penyakit, memulihkan kesehatan dan
meminimalkan penderitaan.
g. Karahasiaan
(Confidentiality)
Aturan dalam prinsip
kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga privasi klien. Segala
sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan klien hanya boleh dibaca
dalam rangka pengobatan klien. Tidak ada seorangpun dapat memperoleh informasi
tersebut kecuali jika diijinkan oleh klien dengan bukti persetujuan. Diskusi
tentang klien diluar area pelayanan, menyampaikan pada teman atau keluarga
tentang klien dengan tenaga kesehatan lain harus dihindari.
h. Akuntabilitas
(Accountability)
Akuntabilitas merupakan
standar yang pasti bahwa tindakan seorang profesional dapat dinilai dalam
situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali.
2.3. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi adalah
catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum. ( Tung
Palan )
Dokumentasi yaitu
setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset
dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali (
thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan
dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk
melindungi klien ( Informed Concent ).
Dokumentasi keperawatan
adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan,
menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB )
Dokumentasi adalah
suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang
tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan
yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ).
Dokumentasi keperawatan
adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk
menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan
dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid,
dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).
Dari beberapa definisi
di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah sebagai berikut :
1. Informasi
mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada
setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.
2. Informasi
yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan
rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi
umpan balik selanjutnya.
3. Informasi
disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat
dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.
b. Komponen
Dokumentasi Keperawatan
Peran perawat
sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai pertanggungjawaban
keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap
dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah
dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu
model dokumentasi yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan
dan penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek :
a. Komunikasi
Kapan saja perawat
melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima pendapat dan
pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan
keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya
pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya
dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat
mendokumentasikan secara benar.
Keterampilan
dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada
tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan
dikerjakan oleh perawat.
Kegunaan komunikasi :
1) Dapat
digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
2) Mengkomunikasikan
kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan
diharapkan terjadi
3) Manfaat
dan data pasien yang akurat dapat dicatat
4) Penulisan
catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif
b. Proses
Keperawatan
Perawat memerlukan
keterampilan dalam mencatat proses keperawatan, Pencatatan proses keperawatan
merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses
keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga
pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian
integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon
klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut
kepada tenaga kesehatan lainnya.
Pengkajian ulang dan
evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis dapat sebagai
petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan dapat sebagai petunjuk
adanya perubahan dari setiap tahap. Pendokumentasian Proses Keperawatan yang
efektif adalah :
1) Penggunaan
standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi),
2) Data
yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur
dalam catatan yang permanen,
3) Diagnosa
keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat
4) Rencana
tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang
permanen
5) Observasi
dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu
6) Evaluasi
dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang
ataupun perubahan keadaan klien ,
7) Rencana
tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan dari
klien.
c. Standar
Dokumentasi
Perawat memerlukan
suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk
atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
Fakta tentang kemampuan
perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan menuliskan sesuai
dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap dan
akurat.
Penggunaan Pola Standar
Dokumentasi yang Efektif meliputi :
1. Kepatuhan
terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah
2. Standar
profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang ada
menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan untuk
merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon
klien terhadap masalah kesehatan klien actual dan resiko/potensial.
3. Peraturan
tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan.
Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan
interdependen. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin
mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada catatan
keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada catatan, keperawatan.
4. Pedoman
akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan
observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data
setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang.
c. Tujuan
Dokumentasi Keperawatan
Sebagai dokumen rahasia
yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat
diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat
dan penggunaannya.
Tujuan utama dari
pendokumentasian adalah untuk :
1. Mengidentifikasi
status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan,
2. Dokumentasi
untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan :
- Bukti
kualitas asuhan keperawatan
- Bukti
legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
- Informasi
terhadap perlindungan individu
- Bukti
aplikasi standar praktik keperawatan
- Sumber
informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
- Pengurangan
biaya informasi
- Sumber
informasi untuk data yang harus dimasukan
- Komunikasi
konsep resiko tindakan keperawatan
- Informasi
untuk murid
- Persepsi
hak klien
- Dokumentasi
untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan
informasi klien
- Suatu
data keuangan yang sesuai
- Data
perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang,
Selain itu, dokumentasi
juga diperlukan untuk :
- menghindari
kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan
keperawatan
- terbinanya
koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau pihak lain
melalui komunikasi tulisan.
- Meningkatkan
efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan
- Terjaminnya
kualitas asuhan keperawatan
- Perawat
mendapat perlindungan secara hukum
- Memberikan
data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar asuhan
keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 )
d. Manfaat
dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan
mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1. Hukum
Semua catatan informasi
tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum, Bila terjadi
suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana
perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi
secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan
(perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interprestasi yang salah.
2. Jaminan
Mutu (Kualitas Pelayanan )
Pencatatan data klien
yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi perawat dalam membantu
menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien
dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan
dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu
pelayanan keparawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan
klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien,
Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai
alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Dokumentasi dapat
bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah
diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan
Dokumentasi keperawatan
mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan
asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Dokumentasi keperawatan
mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi
yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi
keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi
keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil
kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan,
guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi
peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat
kepangkatan yang lebih tinggi.
e. Prinsip
Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi kepeawatan
mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991)
Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Brevity
Dalam melakukan
pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah
ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan
tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai
makna yang tidak sesuai.
Misal :
- Intervensi:
Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
- Intervensi:
Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh
dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).
Dengan menuliskan
catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan
mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.
2. Legidibility
Legidibility yaitu
dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca
dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian. Misal :
- Perawat
harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh
perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh
orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua
tim untuk menggunakan istilah tersebut.
3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai
dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada
dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas,
laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat
vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal :
- Dalam
memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat
yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
Hal yang pokok dalam
prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
1. Dokumentasi
harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada
setiap langkah kegiatan keperawatan
2. Bila
memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data
yang penting tentang keadaannya
3. Pastikan
kebenaran setiap data data yang akan dicatat
4. Data
pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini
perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien
mulai dari pengkajian sampai evaluasi
5. Dokumentasikan
dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi
atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat
6. Harus dihindari
dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap
pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7. Hindari
penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat,
harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
8. Data harus
ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar
tidak mudah dihapus.
9. Untuk merubah
atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan
yang benar kemudian ditanda tangani.
10. Untuk setiap
kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis
11. Wajib membaca
setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data
terakhir.
12. Dokumentasi
harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap
f. Proses
Dokumentasi Keperawatan
1. Pengkajian
- Mengumpulkan
Data
- Validasi
data
- Organisasi
data
- Mencatat
data
2. Diagnosa
Keperawatan
- Analisa
data
- Identifikasdi
masdalah
- Formulasi
diagnosa
3. Perencanaan
/ Intervensi
- Prioritas
Masalah
- Menentukan
tujuan
- Memilih
strategi keperawatan
- Mengembangkan
rencana keperawatan
4. Pelaksanaan
/ implementasi
- Melaksanakan
intervensi keperawatan
- Mendokumentasikan
asuhan keperawatan
- Memberikan
laporan secara verbal
- Mempertahankan
rencana asuhan
5. Evaluasi
- Mengidentifikasikan
kriteria hasil
- Mengevaluasi
pencapaian tujuan
- Memodifikasi
rencana keperawatan
g. Teknik
Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dalam pendokumentasian
ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet dan checklist.
Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:
1. Naratif
Bentuk naratif adalah
merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan
sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh
sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi
berorientasi pada sumber.
Sumber atau asal
dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang
bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan,
hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara
penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya.
Biasanya kebijakan
institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu
akan dicatat dan harus dicatat dimana.
Ada lembaga yang
menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah
dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi
atau petugas gizi.
Ada juga institusi yang
membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan
dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.
Berhubung sifat terbukanya
catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada
setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan
perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara
kronologis.
Keuntungan dan
kelemahan pedokumentasian secara naratif
Keuntungan catatan
naratif :
- Pencatatan
secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari
asuhan/tindakan yang dilakukan
- Memberi
kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya
- Format
menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi,
rekasi pasien dan outcomes
Kelemahan catatan
naratif :
- Cenderung
untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya
catatannya kurang berarti
- Kadang-kadang
sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar
catatan tersebut
- Perlu
meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara
menyeluruh
- Dapat
membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati
untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien
- Kronologis
urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang
bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
- Mengikuti
perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu
2. Flowsheet
(bentuk grafik)
Flowsheet memungkinkan
perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang
yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang
tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah
masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flow sheet yang selain
untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan
cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan
keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk
mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui
keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh
karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama
data fisiologis.
Lembar alur yang unik,
berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat,
grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi
dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format
khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang
sudah terdaftar.
Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format
mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan
catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang
adekuat/memadai.
3. Checklist
adalah
Suatu format pengkajian
yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi
keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan,
karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan
mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data
vital sign.
Keuntungan model flowsheet dan checklist :
- Mudah
dalam pengisian dan lebih cepat
- Alur
sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus
- Mudah
dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain
Kelemahan model ini
adalah :
- Tidak
dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan
- Harus
mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.
h. Standar
Dokumentasi Keperawatan
Merupakan kebijakan /
garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran / model
terhadap hal yang sama tepat dengan akurat, yang berguna untuk
mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek
keperawatan.
- Standar
I.
Pengumpulan data NCP
sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu
ditulis / direkam.
- Standar
2.
Diagnosa keperawatan
untuk didapat dari data status kesehatan.
- Standar
3.
Rencanan keperawatan
dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan.
- Standar
4.
Rencana keperawatan
secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit
yang didapat di diagnosa keperawatan.
- Standar
5.
Sikap perawat terhadap
pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.
- Standar
6.
Sikap perawatan
menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan.
- Standar
7.
Kemajuan dan kemunduran
kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.
- Standar
8.
Kemajuan dan kemunduran
dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan keperawatan selanjutnya.
i.manajemen
Manajemen secara umum diartikan sebagai pengaturan. Dalam pelaksanaan
kesehariannya manajemen diartikan sebagai pengelolaan yang mencakup kegiatan
perencanaan, anggaran, oganisasi, pelaksanaan, controling dan evaluasi. Resiko
secara harfiah mengandung arti bahaya. Resiko mengandung pengertian sesuatu
ancaman atau dampak negatif dari sesuatu hal. Manajemen
resiko adalah mengatur atau mengelola sesuatu sehingga terhindar dari kesalahan
ataupun ancaman yang membahayakan. Tujuan manajemem resiko adalah untuk
mengidentifikasikan resiko, mengendalikan kejadian-kejadian , mencegah
kerusakan dan mengendalikan liabilitas
Proses keperawatan adalah :
1. Suatu pendekatan sistematis untuk
mengenal masalah-masalah pasien dan mencarikan alternatif pemecahan
masalah dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan pasien.
2. Merupakan proses
pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan meningkatkan kesehatan
pasien sampai ke tahap maksimum.
3. Merupakan pendekatan ilmiah
4.
Terdiri dari 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Atau,
ada pula yang menterjemahkannya ke dalam 5 tahap : pengkajian, perumusan
diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan
adalah metode pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan asuhan
keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada
identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya
(Tarwoto & Wartonah, 2004).
Tujuan Proses
Keperawatan
Tujuan Umum :
Memberikan suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan
klien, keluarga dan masyarakat, sehingga kebutuhan perawatan kesehatan klien,
keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi.
Tujuan Khusus :
1. Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam praktek
keperawatan (problem solving)
2. Menggunakan standart dalam praktek
keperawatan
3. Memperoleh metode yang baku, rasional dan
sistematis
4. Meperoleh metode yang dapat digunakan dalam
berbagai macam situasi
5. Memperoleh asuhan keperawatan yang
berkualitas tinggi
Sifat Proses Keperawatan
1.
Dinamis.
Setiap tahap
proses keperawatan dapat diperbaharui/dimodifikasi, apabila situasi dan kondisi
pasien berubah.
2. Siklik.
Proses
keperawatan berjalan secara siklik atau berulang dari pengkajian sampai dengan
evaluasi, demikian seterusnya apabila diperlukan pengkajian ulang
(re-assessment), sampai masalah klien teratasi atau klien dapat mandiri
memenuhi kebutuhan kesehatan atau keperawatannya.
3.
Interdependent / saling ketergantungan.
Setiap tahap
dari proses keperawatan mempunyai relevansi yang sangat erat, sehingga
kekurangan di salah satu tahap akan mempengaruhi tahap-tahap berikutnya.
4. Fleksibel atau luwes.
Proses
keperawatan bersifat luwes, tidak kaku, sehingga pendekatan yang digunakan
dapat berubah atau dimodifikasi sesuai dengan situasi, keadaan dan kebutuhan
klien akan perawatan kesehatan. Fleksibel dapat juga berarti :
a. Bisa
digunakan untuk pemecahan segala jenis masalah keperawatan
b. Dapat
digunakan pada berbagai kondisi dan situasi klien
c. Dapat
diterapkan untuk semua siklus kehidupan manusia, dari dalam kandungan sampai
dengan meninggal dunia
d. Dapat
diterapkan pada berbagai unit keperawatan, di rumah sakit, maupun untuk
keluarga dan masyarakat.
Proses
Keperawatan Untuk menurunkan Resiko
Proses keperawatan secara umum diartikan sebagai pendekatan dalam pemecahan
masalah yang sistematis untuk memberikan asuhan keperawatan terhadap setiap
orang.
Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara
lain:
- Merupakan kerangka berpikirdalam memberikan
asuhan keperawatan kepada klien, keluarga, dan komunitas.
- Bersifat teratur dan sistematis.
- Bersifat saling bergantung satu dengan yang lain
- Memberikan asuhan keperawatan secara individual
- klien menjadi pusat dan menghargai kekuatan klien
- Dapat digunakan dalam keadaan apapun
Dalam proses
keperawatan, terdapat lima tahapan yang meliputi :
• Pengkajian
Adalah pengumpulan, verifikasi, dan pengorganisasian data mengenai status
kesehatan klien. Data tentang fisik, emosional, perkembangan, sosial budaya,
intelektual, dan spiritual didapatkan dari berbagai sumber dan merupakan dasar
tindakan dan pengambilan keputusan untuk tahap berikutnya. Ketrampilan
observasi, komunikasi, dan wawancara serta pemeriksaan fisik sangat diperlukan
dalam tahap ini. Dengan melakkukan pengkajian
• Diagnosa
Yaitu proses yang menghasilkan sesuatu pernyataan diagnostik. Diagnosa
keperawatan adalah pernyataan mengenai gangguan kesehatan klien baik yang
aktual atau potensial, dimana perawat berhak dan mampu untuk mengatasinya. Pada
fase ini perawat memilih/meringkas dan mengelompokkan data dan kemudian
bertanya “ masalah aktual dan potensial apa dari status kesehatan yang mana
klien memerlukan bantuan” dan “faktor-faktor pentebab masalah” tersebut. Respon
terhadap jawaban tersebut menjadi diagnosa keperawatan. Proses untuk membuat
diagnosa dinamakan analisa. Menganalisa adalah memecah keseluruhan mejadi
bagian=bagian. Masalah aktual adalah masalah yang ada pada saat ini. Masalah
poitensial adalah adanya resiko atau faktor-faktor yang merupakan predisposisi
seseorangh atau keluarga untuk mengalami masalah kesehatan.
• Perencanaan
Merupakan serangkaian langkah dimana perawat danklien menyusun prioritas,
menulis tujuan dan hasil yang diharapkan, dan membuat rencana tertulis mengenai
tindakan yang akan dilaksanakan untuk mengatasi masalah yang telah teridentifikasi,
dan untuk mengkoordinasikan pemberian asuhan dari seluruh tim kesehatan. Daam
berkolaborati dengan klien, perawat menentukan intervensi yang spesifik untuk
tiap diagnosa keperawatan.
• Implementasi
Adalah pelaksanaan dari tindakan perencanaan. Selama tahap ini perawat
melanjutkan pengumpulan data, melaksanakan tindakan yang telah ditetapkan atau
mendelegasikannya kepada orang yang tepat, serta mengvalidasikan perencanaan
yang dibuat.Kelanjutan pengumpulan data tidak hanya untuk megetahui perubahan
data (konsisi klien) yang terjadi tetapi juga untuk mendapatkan kejadian (data)
untuk mengevaluasi pencapaian tujuan pada tahap berikutya. Untuk memvalidasi
perencanaan perawat menentukan ;
(a) Apakah prioritas klien sudah diperhitungkan,
(b). Apakah rencana yang direncankan realitas dan
dapat membantu mecapai tujuan yang telah ditetapkan.
( c). Apakah rencana sudah individual untuk memenuhi
kebutuhan tertentu klien.
• Evaluasi
Adalah mengkaji respon klien terhadap tindakan dan membandingkannya dengan
standart yang ditetapkan. Standar ini sering disebut juga kriteria hasil.
Perawat menentukan sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan tercapai, sudah
tercapai semua, sebagian, atau belum tercapai. Jika belum tercapai perawat memerlukan
pengkajian ulang mengenai rencana asuhan. Pengkajian ulang dapat merubah
sebagian atau seluruh langkah-langkah dari proses keperawatan. Dengan
melaksanakan kelima tahap dalam proses keperawatan tersebut dengan sebaik -
baiknya, maka dapat meminimalkan ataupun menghilangkan resiko terjadinya bahaya
dan cidera terhadap pasien. Dengan mengkaji langsung terhadap klien, maka kita
bisa mengetahui masalah apa yang sebenarnya sedang dihadapi oleh klien. Apabila
pengkajian dilakukan dengan benar, maka akan didapat diagnosa penyakit yang
tepat sehingga tidak terjadi kesalahan dalam memberikan asuhan keperawatan. Setelah
mengetahui diagnosa apa yang diderita klien, maka kita akan mulai menyusun
rencana asuhan keperawatan yang kemudian akan diterapkan atau diimplementasikan.
Dari implementasi tersebut kita bisa menilai ataupun mengevaluasi respon pasien
terhadap asuhan keperawatan yang kita berikan. Jika kita melaksanakan setiap
tahap proses keperawatan dengan benar, maka respon positif akan kita dapatkan
dan masalah klien dapat teratasi. Dari sinilah dapat dikatakan bahwa proses
keperawatan yang benar dan tepat dapat mengurangi resiko terjadinya bahaya dan
cidera terhadap klien
BAB III
PENUTUP
3.1. KESIMPULAN
Prinsip
pendokumentasian dalam keperawatan harus mengutamakan otonomi, berbuat baik,
keadilan, tidak merugikan, kejujuran, menepati janji, kerahasiaan,
akuntabilitas demi terwujudnya dokumentasi keperawatan sesuai standard an etik
keperawatan.
3.2. SARAN
Pendokumentasian
dilakukan dengan memperhatikan berbagai aspek terutama pada aspek
etikkeperawatan sehingga kita sebagai tenagakesehatan dapat terhindar dari
kesalahan hokum dan klien pun merasa puas dengan pelayanan yang kita berikan.
DAFTAR PUSTAKA
http://chocostrawberie.blogspot.com/2010_11_01_archive.html
http://tugas2kuliah.wordpress.com/2011/12/14/makalah-keperawatan-dokumentasi-di-area-perawatan-khusus-dokumentasi-intaroperatif-perioperatif-pasca-operatif/
