TUGAS MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun Oleh :

Sulis Ratnawati

Sunarseh

KAMPUS TERPADU SAKINAH

PASURUAN

2013

Kata Pengantar 

Syukur Alhamdulillah kami ucapkan kehadirat Allah SWT karena atas limpahan rahmat dan karunia-Nya lah sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini. Sholawat serta salam tetap tercurahkan kepada junjungan kita nabi besar Muhammad SAW

Dengan terselesaikannya makalah ini, penulis ingin menyampaikan terima kasih semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini. Semoga Allah SWT membalas amal baiknya. Amin.

Penulis harap, dengan membaca makalah ini dapat memberi manfaat bagi kita semua, dalam hal ini dapat menambah wawasan kita khususnya bagi penulis. Memang makalah ini masih jauh dari sempurna, maka penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi perbaikan menuju arah yang lebih baik.

Gempol, Oktober  2013

Penyusun

DAFTAR ISI

 

HALAMAN JUDUL.............................................................................................. i

KATA PENGANTAR........................................................................................... ii

DAFTAR ISI......................................................................................................... iii

BAB I        PENDAHULUAN.............................................................................. 1

A.    Latar Belakang .............................................................................. 1

B.     Tujuan............................................................................................ 1

BAB II      PEMBAHASAN................................................................................. 2

A.    Pengertian Dokumentasi Keperawatan……………………..         2

B.     Standar Dokumentasi Keperawatan…………………………        2

C.    Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan………...        4

BAB III    PENUTUP…….………………………………………………...        6  

A.  Kesimpulan..............................................................................        6

B.  Saran .......................................................................................        6

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................       7

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Salah satu tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakuan, akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berubah, akibatnya isi dan fokus dokumentasi telah di modifikasi.

Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan proses pendokumentasian adalah kegiatan mencatat atau merekam peristiwa baik dari objek maupun pemberi jasa yang dianggap penting atau berharga

Dokumentasi keperawatan merupakan rangkaian penting dalam asuhan keperawatan. Perkembangan keperawtan belum menunjukan arah yang signifikan tentang perlunya pendokumentasian yang aplikatif dalam jenjang pelayanan kesenjangan antara idealisme keperawatan dengan praktik pada lapangan masih menjadi kendala bagi terbentuknya profesionalisme dalam keperawatan. Sehingga diperlukan inovasi baru untuk mempersempit kesenjangan yang ada melalui berbagai kajian dan penelitian terhadap sistem dokumentasian keperawatan yang benar-benar dapat diterapkan tanpa meninggalkan kaidah keilmuan yang ada.Dokumentasi dapat dijadikan sarana komunikasi antara petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan klien.

Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap petunjuk terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapka, agar tercapai catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat.

B.     Tujuan

Tujuan dari penulisan ini diantaranya adalah :

1.      Mahasiswa mampu mengetahui standart dokumentasi keperawatan

2.      Memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

BAB II

PEMBAHASAN

D.    Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti secara hukum.(tung palan,1983). Dokumen yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien, tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan yang diberikan(fisbach, 1991). Secara umum dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan. Keterangan tertulis dari seluruh pelayanan keperawatan. Dan tindakan yang diberikan pada klien baik yang rawat jalan, inap maupun dalam keadaan darurat.

Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang . Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akuntabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991). 

E.     Standar Dokumentasi Keperawatan

Merupakan kebijakan / garis penentuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat.

Karateristik umum : Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses keperawatan menerapkan seluruh sistem praktek keperawatan menuntun tindakan keperawatan mendukung tingkat keperawatan yang optimal.

Standar dokumentasi keperawatan meliputi :

1.      Standar I

Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.

2.      Standar 2.

Diagnosa keperawatan didapat dari data status kesehatan.

3.      Standar 3.

Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan.

4.      Standar 4.

Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.

5.      Standar 5.

Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.

6.      Standar 6.

Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan.

7.      Standar 7.

Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.

8.      Standar 8.

Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan keperawatan selanjutnya.

Sedangkan Komponen dan kriteria standar dokumentasi keperawatan yang dirumuskan Departemen Kesehatan tahun 1995 sebagai berikut :

a.       Standar pengkajian data keperawatan.

Komponen pengkajian keperawatan meliputi ;

1.      Pengumpulan data dengan kriteria : Kelengkapan data sistematis, menggunakan format, akurat, dan valid

2.      Pengelompokkan data dengan kriteria : data biologis, data psikilogis, data sosial dan data spiritual

3.      Perumusan masalah dengan tingkat kriteria kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan.

b.      Standar diagnosa keperawatan

Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk menentukan kesenjangan.

1.      Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan klien.

2.      Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan wewenang perawat.

3.      Komponen diagnosa keperawatan terdiri dari masalah, penyebab dan gejala tanda atau terdiri dari masalah dan penyebab.

4.      Diagnosa keperawatan aktual untuk perumusan status kesehatan klien yang sudah nyata terjadi.

5.      Diagnosa keperawatan potensial untuk perumusan status kesehatan klien yang kemungkinan besar akan terjadi apabila tidak dilakukan upaya pencegahan.

c.       Standar perencanaan keperawatan

Komponen keperawatan meliputi :

1.      Prioritas masalah dengan kriteria :

masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas yang pertama, masalah kesehatan prioritas yang kedua. Yang mempengaruhi perilaku prioritas ketiga.

2.      Tujuan asuhan keperawatan dengan kriteria :

Tujuan dirumuskan secara singkat dan jelas, di susun berdasarkan diagnosa keperawatan, spesifik pada diagnosa keperawatan, dapat diukur, realistik menggunakan komponen yang terdiri dari subyek perilaku klien, kondisi klien, dan kriteria tujuan

3.      Rencana tindakan

Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan merupakan alternatif tindakan secara tepat, melibatkan dan melakukan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknik yang telah ditentukan.

d.      Standar Evaluasi

Kriteria :

1.      Pengkajian ulang diarahkan pada tercapainya tujuan atau tidak.

2.      Prioritas dan tujuan baru di tetapkan serta pendekatan keperawatan lebih lanjut dilakukan dengan tepat dan akurat.

3.      Tindakan keperawatan yang baru di tetapkan dengan cepat dan tepat.

                                        

F.     Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan 

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek

1.      Hukum

Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

2.      Jaminan mutu (kualitas pelayanan)

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.

3.      Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4.      Keuangan

Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.

5.      Pendidikan

Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

6.      Penelitian

Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7.      Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.

Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.

B.     Saran

Kita sebagai calon perawat, harus mengetahui dan faham apa itu dokumentasi keperawatan dan standart dokumentasi keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

http://yunias19ocean.blogspot.com/2011/10/indikasi-hukum-dalam-dokumentasi.html  Diakses tanggal 4 Oktober 2013

http://ahyaganteng.blogspot.com/2011/11/dokumentasi-keperawatan.html Diakses tanggal 4 Oktober 2013

http://hestyninin.blogspot.com/2012/07/makalah-dokumentasi.html  Diakses tanggal 4 Oktober 2013